Reaktorisäiliön S10 yläosa. Etualalla nuolella merkittynä näytteenottoyhde, jonka kautta kaasua pääsi vapautumaan hallitilaan. (Kuva: Tukes)

Tutkinnassa todettiin vakavia puutteita käsittelylaitteiston riskien arvioinnissa ja niihin varautumisessa.

Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) on tutkinut jätteiden käsittely- ja kierrätyslaitoksella Järvenpäässä 19.9.2022 tapahtuneen onnettomuuden, jossa vaarallisesta reaktiosta syntyneen myrkyllisen kaasun leviäminen aiheutti työntekijän menehtymisen.

Toimintamalli ja ohjeistus puuttuivat

Onnettomuuteen johtanut tapahtumaketju käynnistyi, kun reaktorisäiliöön kiinnittynyttä sakkaa yritettiin poistaa fluorivety- ja typpihappoa sisältäneellä sekahappojätteellä. Tässä reaktiossa syntyi myrkyllisiä kaasuja, jotka levisivät avoimen näytteenottoyhteen kautta reaktorisäiliöstä prosessihalliin. Kaasuille altistui kaksi työntekijää, joista toinen menehtyi.

Laitoksen tuotantoprosessissa käsiteltävät nestemäiset metallisuolaliuokset ja neutraloitavat happo-ja emäsjätteet olivat toistuvasti aiheuttaneet vaikealiukoisen sakan kertymistä reaktorisäiliöihin. Sakan kertymiseen oli yritetty vaikuttaa tekemällä prosessimuutoksia ja erilaisia puhdistustoimenpiteitä. Vakiintunutta toimintatapaa sakan poistamiseen ei ollut käytössä, eikä tätä työtä ollut ohjeistettu. Työntekijät ryhtyivät ennalta suunnittelemattomasti poistamaan sakkaa samassa prosessissa käsiteltävällä sekahappojätteellä, josta aiheutui vaarallinen reaktio. Kaasulle altistuminen tapahtui työntekijöiden yrittäessä pysäyttää vaarallista reaktiota.

Erityisesti seuraavat asiat vaikuttivat onnettomuuteen:

• Sekahappojätteen vaaroja ei yrityksessä ymmärretty riittävästi ja niistä oli ristiriitaista tietoa.
• Käsittelyprosessin riskin arviointi oli puutteellinen. Varautumiskeinojen merkitystä ei riittävästi ymmärretty eikä niiden mukaan toimittu tapahtumahetkellä.
• Sakan poistamiseen ei ollut työohjetta tai tarkkaan määriteltyä toimintatapaa.
• Käsittelyprosessissa aikaisemmin sattuneiden poikkeamien juurisyitä ei ollut selvitetty riittävästi.
• Prosessissa ei ollut mittauksia, hälytyksiä tai muunlaisia automaattisia suojaustoimintoja, jotka olisivat hälyttäneet vaarasta tai pienentäneet inhimillisten virheiden riskejä.
• Tehtyjen teknisten muutosten aiheuttamia vaikutuksia tai toimintaohjeiden muutostarpeita ei ollut arvioitu.
• Tilanteessa syntyneen laajan kaasuvuodon pysäyttäminen ennakkoon määritellyillä ja harjoitelluilla toimintamalleilla oli liian vaarallista työntekijöille.

Tukes antoi suositukset vastaavien onnettomuuksien ehkäisemiseksi

Oleellisinta vastaavien onnettomuuksien välttämiseksi on, että jätekemikaalien vaaraominaisuudet tunnetaan mahdollisimman tarkasti. Parhaiten tämä tapahtuu selvittämällä jätekemikaalille CLP-asetuksen* mukainen luokitus. Tämän lisäksi jätteiden tuottajien ja käsittelijöiden on keskinäisellä tiedonvaihdolla varmistettava, että kaikilla osapuolilla on yhteneväinen käsitys kemikaalien vaaroista ja muista ominaisuuksista.

Jätteiden tuottajien on osaltaan varmistettava, että jätelaitoksen viranomaisluvissa on huomioituna jätekemikaalin vaaraominaisuudet eli jätelaitoksella on lupa ko. jätteen käsittelyyn. Tukesille tehtävissä tuotantolaitosten lupahakemuksissa on arvioitava myös mahdollisen prosessin hallinnan menetyksen seurauksena syntyvät kemikaalimäärät varastoitavien tai käsiteltävien kemikaalien lisäksi.

Suositusten perusteella käynnistetään useita toimia

Tukes tulee jatkossa edellyttämään jätteen kierrätys- ja käsittelylaitokselta tarkempia selvityksiä ja korjaavia toimia jätteiden käsittelyn ja varastoinnin parantamiseksi.

Se tulee myös kohdentamaan neuvontaa ja valvontaa vaarallisia jätekemikaaleja lähettäviin yrityksiin, jotta ne varmistuisivat aiempaa paremmin jätteiden kierrätys- ja käsittelylaitosten kyvystä tunnistaa jäte-eriin liittyviä riskejä sekä edellytyksistä hävittää jäte-erät asianmukaisesti.

Tutkinnan perusteella Tukes tulee myös täsmentämään toiminnan muutoksiin liittyviä lupa- ja valvontamenettelyjä.

Onnettomuustutkintaraportti