Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

12.7.2019 | Tutkimus ja koulutus

Pula digialan osaajista maksaa yrityksille satoja miljardeja

Eurooppalaisten yksityisomisteisten yritysten kasvun suurin haaste on kasvava osaajapula sekä tarve tarttua rohkeammin digitaaliseen transformaatioon.

Langh Tech toimitti skrubberit Chiosin uuteen tankkeriin

Suomalainen Langh Tech on toimittanut rikkipesurit kreikkalaisen Chios Navigationin uuteen 50 000 dwt:n tuotetankkeriin, joka luovutettiin äskettäin korealaiselta Hyundai Mipon telakalta.

3D-tulostuksesta uusia mahdollisuuksia sähköverkon kunnossapidon varaosatarpeisiin

Sähköverkkojen järjestelmällisen uudistamisen rinnalla sähköverkkoyhtiöt pitävät huolta verkkojen kunnossapidosta. Uudistusinvestoinnit vievät vuosia, joten olemassa olevien sähköverkkojen kunnossapidolla on tärkeä rooli sähköjärjestelmän toimivuuden takaamiseksi.

Euroopan kiihtyvä energiapeli näkyy ja tuntuu Itämerellä

Itämeren allas nousee yhä kirkkaammin Euroopan energiapolitiikan parrasvaloihin, ja juuri sopivasti Suomen EU:n puheenjohtajakaudella. Kaikilla yhdeksällä rantavaltiolla on käynnissä omat ja eri kehitysvaiheissa olevat suuret energiahankkeensa. Itämeren energiapaletti vaihtelee maiden sähköverkkoja yhdistävistä merikaapeleista kaasuputkiin ja tuulivoiman tuotantoon.

3.7.2019 | Alan Uutiset

Uusi EU-lannoitevalmisteasetus vauhdittaa orgaanisten ja jätepohjaisten lannoitevalmisteiden käyttöä

Uudessa lannoitevalmisteasetuksessa vahvistetaan yhteiset säännöt, jotka koskevat erilliskerätyn biojätteen ja muiden jätepohjaisten aineiden muuntamista raaka-aineiksi, joita voidaan käyttää CE-merkittyjen EU-lannoitevalmisteiden valmistuksessa. Asetus tulee voimaan 14.7.2019 ja sitä sovelletaan 16.7.2022 alkaen.

Digitalisaatiolla säästöjä asumiskuluihin

Energianhallinnan ja automaation asiantuntija Schneider Electric järjesti eilen Helsingin messukeskuksessa jokavuotisen Innovation Summit -tapahtumansa. Viesti oli selvä: tekoäly ja IoT-tekniikka ovat nyt tulossa teollisuuden lisäksi vauhdilla myös kiinteistöihin säästöjä tuomaan

23.4.2019 | Kumppaniartikkeli

Kolme pointtia kunnossapidon kehittämisestä

Olemme saaneet olla mukana useiden eri organisaatioiden kanssa kehittämässä kunnossapitotoimintaa ja panneet merkille joitakin tärkeitä asioita, jotka ovat edesauttaneet näissä hankkeissa onnistumista. Kerromme tässä kolme asiaa, jotka kannattaa huomioida kunnossapitotoiminnan kehittämiseen tähtäävissä hankkeissa.