Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

28.1.2020 | Alan Uutiset

Kansallinen biokaasuohjelma vahvistaa biokaasun roolia liikenteen päästöjen vähentämisessä

Työ- ja elinkeinoministeriön asettama työryhmä julkaisi tänään kansallisen biokaasuohjelman, joka vahvistaa biokaasun roolia erityisesti liikenteen päästöjen vähentämisessä. Biokaasuohjelma listaa useita merkittäviä toimenpiteitä, joiden toteuttaminen nykyisen hallituskauden aikana parantaisi biokaasun kilpailukykyä jatkossa. 

Pääkaupunkiseudun biojätteistä syntyy pian paikallista biokaasua

Energiatyhtiö Gasum ja Encore Ympäristöpalvelut ovat allekirjoittaneet sopimuksen Vantaan Viinikkalaan rakennettavasta biojätteen siirtokuormausasemasta. Asemalta biojätteet voidaan kuljettaa suurempina erinä Gasumin loppu vuodesta 2020 valmistuvalle Lohjan biokaasulaitokselle. 
 

23.1.2020 | Tutkimus ja koulutus

Kunnossapitoyhdistys Promaint ry ja Suomen Messusäätiö etsivät palkittavia opinnäytetyöntekijöitä

Kunnossapitoyhdistys Promaint ry:n ja Suomen Messusäätiön vuoden 2020 opinnäytekilpailussa palkitaan paras kevään 2020 aikana projektityönä toteutettu yrityksen ja opiskelijaryhmän pienimittainen kehitysprojekti.

Väylä ja VR FleetCare testaavat uutta teknologiaa liikennehäiriöiden vähentämiseksi

Junaliikenteen sujuvuuden kannalta vaihteet ovat keskeisessä roolissa.Vaihteiden kunnonvalvonnan tehostamiseksi VR FleetCare ja Väylävirasto ovat yhteistyössä aloittaneet pilottihankkeen, jossa dataa keräämällä ja analysoimalla pyritään saamaan reaaliaikaista tietoa vaihteen kunnosta.

Metso harkitsee varastotoimintojensa keskittämistä Euroopassa

Osana maailmanlaajuisen jakelu- ja logistiikkaverkostonsa kehittämishanketta Metso harkitsee varastotoimintojensa keskittämistä Euroopassa ja aloittaa tähän liittyvät yhteistyöneuvottelut Euroopassa.

Fortum jatkaa käyttö- ja kunnossapitoyhteistyötään Caverion-omisteisen Maintpartnerin kanssa Uudellamaalla

Fortum jatkaa Uudenmaan voima- ja lämpölaitoksia sekä verkkoja koskevaa käyttö- ja kunnossapitokumppanuuttaan Maintpartnerin kanssa neljällä vuodella. Maintpartner on hoitanut palvelua vuodesta 2016. Sopimuksen arvoa ei julkisteta.

16.12.2019 | Kumppaniartikkeli

Insta opettaa prosessit tuottavammiksi

Oikein käytetty data on teollisuudessa rahan arvoinen voimavara. Oppivat koneet tehostavat teollisia prosesseja, jolloin energiaa ja raaka-aineita säästyy, päästöt pienenevät ja yrityksen tuottavuus kohentuu. Opetusdata muuttuu prosessiteollisuudessa sen viimeisen viivan alla näkyväksi tulokseksi.