Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

17.5.2019 | Tutkimus ja koulutus

Raportti: Yhteistyö korkeakoulujen ja tutkimuslaitosten kanssa vahvistaa pk-yritysten kasvua

Pk-yrityksistä 17 prosenttia tekee yhteistyötä korkeakoulujen tai tutkimuslaitosten kanssa. Yhteistyötä ammattikorkeakoulujen kanssa harjoittaa 12 prosenttia, yliopistojen 7 prosenttia ja tutkimuslaitosten 4 prosenttia yrityksistä. Yliopistojen ja eritoten tutkimuslaitosten osalta yhteistyötä voidaan pitää matalana.

17.5.2019 | Alan Uutiset

Gasum ostaa Mäkikylän biokaasulaitoksen Kouvola Vesi Oy:lta

Gasumin ja Kouvolan Veden välisen sopimuksen mukaisesti Mäkikylän biokaasulaitos ja sen liiketoiminta sopimuksineen siirtyvät Gasumille 17.6 2019. Laitos koostuu Mäkikylän jätevedenpuhdistamon yhteydessä sijaitsevasta biokaasulaitosrakennuksesta prosessilaitteineen.

Ennakkoarvio: Työpaikkatapaturmien määrä nousi vuonna 2018

Tapaturmavakuutuskeskuksen ennakkoarvion mukaan vakuutuslaitokset korvasivat vuonna 2018 yhteensä noin 127 000 palkansaajille sattunutta työtapaturmaa. Kuolemaan johtaneita työpaikkatapaturmia sattui 16 työntekijälle vuonna 2018. Korvatuista tapaturmista oli työpaikkatapaturmia noin 104 000 ja asunnon ja työn välisellä matkalla sattuneita työmatkatapaturmia noin 23 000.

Koneellisessa hakkuussa tuottavuusharppaus

Koneellisen hakkuun tuottavuus on kohentunut 1990-luvun alkuun verrattuna huomattavasti. Harvennushakkuilla tuottavuus on kasvanut päätehakkuita enemmän.

Digitalisaatiolla säästöjä asumiskuluihin

Energianhallinnan ja automaation asiantuntija Schneider Electric järjesti eilen Helsingin messukeskuksessa jokavuotisen Innovation Summit -tapahtumansa. Viesti oli selvä: tekoäly ja IoT-tekniikka ovat nyt tulossa teollisuuden lisäksi vauhdilla myös kiinteistöihin säästöjä tuomaan

Dronesta apua metsäsuunnitteluun

Metsä Group kuvasi viime kesänä dronella noin 3 500 hehtaaria metsää Etelä- ja Länsi-Suomessa ja teki niiden pohjalta metsäsuunnitelmia metsänomistajille. Saatujen kokemusten perusteella menetelmää on kehitetty ja nyt drone-metsäsuunnitelmia myydään vaihtoehtona perinteiselle maastossa tehdylle metsäsuunnitelmalle.

23.4.2019 | Kumppaniartikkeli

Kolme pointtia kunnossapidon kehittämisestä

Olemme saaneet olla mukana useiden eri organisaatioiden kanssa kehittämässä kunnossapitotoimintaa ja panneet merkille joitakin tärkeitä asioita, jotka ovat edesauttaneet näissä hankkeissa onnistumista. Kerromme tässä kolme asiaa, jotka kannattaa huomioida kunnossapitotoiminnan kehittämiseen tähtäävissä hankkeissa.