https://promaintlehti.fi/cialis-hinta-pfz.html
https://promaintlehti.fi/viagra-hinta-pfz.html

Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

15.3.2024 | Alan Uutiset

Traficom julkaisi selvityksen koko Suomen kaukoliikenteen pysäyttäneen ratavaurion syistä – korjaamista tiedonkulussa

Ratavaurion syynä oli veturin rikkoontuminen ja sitä seuranneet liikkeellelähtöyritykset. Selvityksen mukaan erityisesti häiriötilanteiden viestinnässä ja johtamisessa on kehitettävää. Tapahtumiin liittyvien keskeisten toimijoiden yhteinen tilannekuva puuttui. 

Raision kaikki tehtaat ovat nyt hiilineutraaleja – ratkaisut syntyivät yhteistyössä kumppanien kanssa

Tuotannot pyörivät nyt uusiutuvalla energialla, eikä päästökompensaatioihin ole tarvinnut turvautua.

Kuinka hyvä 3D-tulostettu ja laserkarkaistu työkalu voi olla?

SSAB:n Borlängen tehtaalla testattiin 3D-tulostettuja työkaluja tuotannossa. Laserkarkaistu lävistin saavutti kolminkertaisen käyttöiän verrattuna alkuperäiseen osaan. Pidemmän käyttöiän lisäksi kustannukset ovat huomattavasti alhaisemmat.

Tuulivoima-ala tarvitsee lisää tekijöitä – Turun AMK ja VAMK kouluttavat uusia osaajia

Tuulivoimaloihin tullaan tarvitsemaan paljon teknisen alan osaajia.Turun ja Vaasan ammattikorkeakoulut aloittavat yhteisen tuulivoimaan liittyvän maksuttoman koulutuksen. Opinnot ovat työelämälähtöisiä ja ne on mahdollista suorittaa työn ohessa. 

16.2.2024 | Kumppaniartikkeli

Sulzerilla panostetaan asiakassuhteisiin

Maailmanluokan pumppukaupoissa suurin arvo luodaan asiakkaan kanssa.

Espoosta ensimmäinen kaupunki, jonka sähköverkosta tulee pullonkaula puhtaalle siirtymälle?

“Espoossa sähköverkon kapasiteetti tulee vastaan ensimmäisenä ja datan perusteella muutos tapahtuu nyt nopeammin kuin kukaan olisi vielä muutama vuosi sitten uskonut”, Carunan asiakkuusjohtaja Kosti Rautiainen sanoo.

Metsä Tissuen Kreuzaun tehtaalla siirryttiin puupelletteihin - päästöt vähenevät 30 000 CO2-tonnia vuodessa

Siirtymän taustalla oli yksinkertainen idea vaihtaa polttoainetta, mutta säilyttää tekninen infrastruktuuri ennallaan.