https://promaintlehti.fi/cialis-hinta-pfz.html
https://promaintlehti.fi/viagra-hinta-pfz.html

Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

12.12.2024 | Kumppaniartikkeli

Väylät kuntoon

Väylävirastolla, kunnilla ja kaupungeilla on paljon tieverkoston korjausvelkaa. Teitä ei kuitenkaan kannata päällystää ennen kuin on tutkittu kantavatko teiden pohjat. Pahimmassa tapauksessa päällystetty tie on seuraavana keväänä taas rikki.

12.12.2024 | Alan Uutiset

Suomeen sijoitetaan uusi yhteiseurooppalainen supertietokone ja EU:n tekoälytehdas

EuroHPC tekee merkittäviä investointeja – Suomi mukana uuden sukupolven supertietokoneiden ja tekoälytehtaiden kehityksessä.

Metsä Group: Puuperäisen hiilidioksidin talteenotto on iso mahdollisuus

Metsä Group ja Andritz ovat selvittäneet, millaisia vaikutuksia aiheutuisi noin neljän miljoonan hiilidioksiditonnin talteenotosta Kemin biotuotetehtaalla.

26.11.2024 | Tutkimus ja koulutus

Vaasan yliopiston johtama uusi konsortio tutkii vety-argon-kierron mahdollisuuksia

Hydrogen-Argon Power Cycle (iHAPC) tutkimus pilotoi vety-argon-kierron käyttöä energiantuotannossa. Tavoitteena on osoittaa, että teknologia on täysin päästötön sekä myös hyötysuhteeltaan ainutlaatuinen.

Alykkäämpää ja turvallisempaa lasintuotantoa

Jo minuutin sähkökatkos voi aiheuttaa lasintuotannolle jopa kuuden kuukauden suunnittelemattoman seisokin. Schneider Electricin ja Saint-Gobainin yhteisellä hankkeella varmistetaan lasintuotannolle kriittisen hehkutusprosessin luotettavuus ohjelmistopohjaisen automaation avulla.

Fazer sähköistää Lappeenrannan makeistehtaan höyryn tuotannon – yli 10 prosentin vähennys koko konsernin päästöihin

Höyryn tuotannon sähköistyksen myötä tehtaan hiilidioksidipäästöt vähenevät vuositasolla noin 90 prosenttia ja koko Fazer-konsernin päästöt yli 10 prosenttia.

Vesilaitosyhdistyksen Kalkkikivialkalointiopas on päivitetty ajantasalle

Päivitettyyn oppaaseen on kerätty käyttökokemuksia vedenkäsittelylaitoksilta ja uutta tietoa muun muassa kalkkikivialkaloinnin hiilijalanjälkeen, huoltovarmuuteen ja turvallisuuteen liittyen.