Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

24.9.2020 | Tutkimus ja koulutus

VTT:n uusi prosessikemian pilotointialusta vauhdittaa bio- ja kiertotaloutta

Uusi prosessikemian pilotointialusta VTT Bioruukki -pilotointikeskuksessa on suunniteltu nopeuttamaan yritysten ja tutkimusorganisaatioiden bio- ja kiertotaloushankkeita. Pilotointialustan avajaisia vietettiin 23.9.

Puuhuoltoketjun työhyvinvoinnissa on haasteita

Luonnonvarakeskus (Luke) selvitti koko puuhuoltoketjun työhyvinvointia tähän saakka laajimman ja ketjun eri ammattiryhmät kattavan kyselyn avulla. Puuhuoltoketjussa tehdään pitkää työpäivää, mutta työolosuhteisiin ollaan tyytyväisiä. Liki puolet vastaajista arvioi työn kuitenkin henkisesti rasittavaksi.

20.9.2020 | Kumppaniartikkeli

Somotec: Lisää kulumiskestävyyttä tuotantoprosessiin

Teollisuuden kasvavat kilpailukyky- ja tehokkuusvaatimukset sekä usein raskaat käyttöolosuhteet edellyttävät laitteiden kulutuksen- ja korroosionkestävyyden jatkuvaa parantamista.

Fingrid valitsi Empowerin sähköasemien ja voimajohtojen kunnossapitopartneriksi

Päästöttömien energiaratkaisujen toteuttaja Enersense International Oyj:n omistama Empower on valittu Fingridin julkisen hankinnan kilpailutuksessa ”yhdeksi merkittäväksi kunnossapitopartneriksi". Hankinnan kohteena ovat Fingridin sähköasemien ja voimajohtojen peruskunnossapitopalvelut vuosille 2021–2023.

14.9.2020 | Alan Uutiset

Neste aloittaa yt-neuvottelut, suunnittelee lakkauttavansa Naantalin jalostamon toiminnot

Neste suunnittelee Naantalin jalostamotoimintojen lakkauttamista ja toiminnan keskittämistä terminaali- ja satamatoimintoihin sekä Porvoon jalostamon kehittämistä kohti uusiutuvien ja kierrätys- raaka-aineiden prosessointia.

OL3 EPR:n sähköntuotanto alkaa helmikuussa 2022

Teollisuuden Voima Oyj (TVO) on saanut laitostoimittaja Areva-Siemens -konsortiolta päivitetyn aikataulun OL3 EPR -laitosyksikön käyttöönotosta. Sen mukaan polttoaine ladataan reaktoriin maaliskuussa 2021, laitosyksikkö liitetään valtakunnan sähköverkkoon saman vuoden lokakuussa ja säännöllinen sähköntuotanto alkaa helmikuussa 2022.

Liikuteltavat lasertyökalut tuovat joustavuutta kentälle

Uudet laserteknologiat mahdollistavat uuden joustavuuden tehdashalleissa ja kentällä tapahtuvassa työssä. Koherentti valo kohdistaa energian pienelle alueelle, jolloin alusta tai ympäristö ei vahingoitu, mutta työ käy nopeasti, siististi ja tarkasti.