Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

Fortumilta ratkaisu jätteenpolton tuhkaongelmaan

Fortum avaa lähiviikkojen aikana Suomen ensimmäisen tuhkankäsittelylaitoksen Porin Mäntyluodossa. Kyseessä on merkittävä ratkaisu tuhkan polttamisen mukana syntyvän suolaongelman poistamiseksi.

15.10.2019 | Tutkimus ja koulutus

IoT:n hyödyntäminen yrityksissä on merkittävässä kasvussa

Elisan teettämän tutkimuksen* mukaan jo lähes puolet yli 500 hengen suomalaisista yrityksistä ja organisaatioista hyödyntää esineiden internetiä. Sen käyttäminen on lisääntynyt erityisesti 250–1000 hengen yrityksissä ja organisaatioissa.

Uusi moottoroitu sääsuoja edistää puurakentamista

NCC rakentaa Kruunuasunnoille Turun Linnanfälttiin kahta puukerrostaloa, jotka valmistuvat täysin uudenlaisen sääsuojan alla. 

14.10.2019 | Alan Uutiset

Rakentamisen hyvä suhdannevaihe on päättymässä

Rakentamisen tuotanto pysyy kuluvana vuonna lähellä nykytasoaan tai vähenee enintään kaksi prosenttia vuodentakaisesta, arvioi rakennusalan suhdanneryhmä 14. lokakuuta julkaistussa raportissaan. Ensi vuonna rakentamisen tuotanto vähenee 1,5–3,5 prosenttia.

Empower ja Visuon käynnistävät yhteistyön 360°VR-teknologiaa hyödyntävien digitaalisten ratkaisujen kehittämisessä

Empower ja 360° visuaalisten työkalujen toimittaja Visuon ovat aloittaneet yhteistyön, jossa teollisuudelle älykästä kunnossapitoa ja ylläpidon analytiikkapalveluita tarjoava Empower hyödyntää Visuonin 360° VR-teknologiaan pohjautuvaa alustaa Em360° toimitilojen mallinnus- ja etähallintaratkaisussa Suomessa.

18.9.2019 | Kumppaniartikkeli

Uusi puhtaasti kaasukäyttöinen Wärtsilä 31SG -moottori vähentää merenkulun päästöjä

Teknologiayhtiö Wärtsilä tuo markkinoille puhtaasti  kaasukäyttöisen Wärtsilä 31SG -moottorin  merisovelluksia varten. Wärtsilä 31 -tuotealustaan perustuvan moottorin dieselversio julkaistiin  Guinnessin ennätystenkirjassa maailman tehokkaimpana nelitahtidieselmoottorina

Perusväylänpidon lisärahoitus tulee tiestölle viime tipassa

Hallitus on sopinut vuoden 2020 budjettiesityksestä.  Perusväylänpidon rahoitukseen ehdotetaan pysyvää 300 miljoonan euron tasokorotusta tie-, raide- ja vesiväylien korjausvelan kasvun pysäyttämiseksi ja korjausvelan vähentämiseksi. Yhdessä muiden korotusten kanssa perusväylänpidon rahoitukseen tulee lisäystä 362 miljoonaa euroa vuonna 2020.