https://promaintlehti.fi/cialis-hinta-pfz.html
https://promaintlehti.fi/viagra-hinta-pfz.html

Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

Dronet ja paikkatietoanalytiikka kertovat, milloin ja missä sähköverkon kunnossapitotoimia tulee tehdä

Evision Oy on yhteistyössä Enerva Oy:n ja Järvi-Suomen Energia Oy:n kanssa kehittänyt verkon luotettavuusperusteisuuden analytiikkamallin, joka ratkoo energiayhtiöiden kunnossapitohaasteita ja tarjoaa säästöjä. 

27.6.2024 | Alan Uutiset

Metso sai merkittävän tilauksen Intiasta – rakenteilla ensimmäinen suuren mittakaavan elektroniikkaromun kierrätyslaitos

"Tämä on meille tärkeä tilaus. Hindalco Industries on tällä hetkellä yksi Intian merkittävimmistä alumiinin ja kuparin tuottajista," Metson sulatusliiketoiminnan johtaja Jyrki Makkonen toteaa.

Työntekijä putosi murskaimen päältä huoltotehtävissä – sakkoja vastuuhenkilöille

"Putoamistyötapaturmia tapahtuu edelleen liikaa ja putoamisesta voi aiheutua erittäin vakavia vammoja tai jopa kuolema", Lounais-Suomen aluehallintoviraston työsuojelun vastuualueen juristi Matti Suontausta muistuttaa.

Valio investoi Lapinlahden tehtaaseen yli 60 miljoonaa euroa

Investointi käsittää juustonvalmistustilojen laajennuksen ja laitteiden uusimisen. Investoinnin tarkoituksena on korvata nykyinen, teknisen käyttöikänsä päässä oleva valmistuslaitteisto.

Schneider Electric testaa Helenin sähköverkossa haitallisen SF6-kaasun korvaamista uudella teknologialla

Merkittävä osa sähköverkkoon asennetuista keskijännitekojeistoista sisältää SF6-kaasua. Schneider Electric on pyrkinyt ratkaisemaan ongelmaa RM AirSeT -kojeiston avulla.

VTT rakentaa uuden puolijohteiden pilottilinjan

Puolijohdealalla kiekkokoko on keskeisessä roolissa. Uuden yhteiskäyttöisen pilottilinjan laitteistot tulevat tukemaan sirukehitystä ja piensarjatuotantoa sekä 300 millimetrin että 200 millimetrin piikiekoille.

16.2.2024 | Kumppaniartikkeli

Sulzerilla panostetaan asiakassuhteisiin

Maailmanluokan pumppukaupoissa suurin arvo luodaan asiakkaan kanssa.