Näkökulma | 15.3.2019

Virheitä ei voi estää

Inhimillisistä tekijöistä on turvallisuusrintamalla puhuttu jo kauan, mutta silti niiden ymmärtäminen ja niiden huomioiminen turvallisuustyössä on vielä lapsenkengissä. Yksi syy tähän voi olla se, että me pitkään turvallisuuden parissa työskennelleet emme tahdo hyväksyä sitä turvallisuuden paradoksia, että virheitä ei voi estää.

Virheitä ei voi estää

Katja Lahti on Nesteen Porvoon jalostamon HSE-päällikkö

Olemme pitkään rakentaneet turvallisuuskehitystä prosessilähtöisesti ja hakeneet ratkaisuja monimutkaisiin turvallisuushaasteisiin systematisoitujen prosessien, sääntöjen ja ohjeiden kautta. Kun olemme havainneet virheen, olemme pyrkineet kuvaamaan siihen johtaneet juurisyyt ja yrittäneet parannetuin prosessein varmistaa, ettei sama pääse toistumaan. Kuitenkin jokainen pidempään turvallisuuden kanssa työskennellyt on joskus urallaan törmännyt tapaturmaan tai onnettomuuteen, joka on suorastaan uskomaton ja jonka syntyä on ollut mahdotonta kuvata järkevänä, lineaarisena tapahtumaketjuna.

Olemme ehkä oppineet tarkastelemaan asioita turhankin mustavalkoisesti: näemme liian usein esimerkiksi yksilöiden käyttäytymismallit joko turvallisina tai vaarallisina. Kun jokin ei-toivottu tapahtumaketju sitten pääsee tapahtumaan, syyllistymme tai syyllistämme sen sijaan, että yrittäisimme todella ymmärtää moniulotteisia tekijöitä asioiden taustalla.

Inhimillisten tekijöiden todellinen jalkauttaminen turvallisuustyöhön vaatisi uudenlaista ajattelua meiltä kaikilta. Inhimillisten virheiden hallinnan lähtökohta on yksinkertainen. Meidän tulisi ymmärtää ja hyväksyä niiden mahdollisuus. Meistä jokainen tekee virheitä.

Monesti kyse on pienestä, taustalla vaikuttavasta tekijästä, joka kääntää onnistumisen virheelliseen lopputulokseen. Siksi tärkeää olisikin oppia ymmärtämään inhimillisiä tekijöitä laajemmin, ei vain virheen sattuessa vaan yhtälailla myös onnistumisten taustalla.

Jos hyväksymme virheen mahdollisuuden läsnäolon, se antaa meille paremman mahdollisuuden oppia havaitsemaan virheet ajoissa ja toisaalta se kehittää meidän ymmärrystämme niiden hallinnasta. Mielestäni mielenkiintoinen ajatus onkin se, että inhimillisiä virheitä voi paradoksaalisesti oppia estämään ainoastaan hyväksymällä sen, että virheitä ei voi estää.

Sen sijaan, että yrittäisimme pitää yllä illuusiota siitä, että ammattilainen ei tee virheitä, meidän tulisi nostaa keskusteluun se, että todellinen ammattilainen tuntee suorituskykynsä rajat ja pohtii millä tavoin on varautunut virheisiin. Sillä ennen pitkää jokainen meistä kohtaa virheen. Sen seurausten vakavuuteen vaikuttaa vallitsevien olosuhteiden lisäksi se, olimmeko varautuneet siihen, että jokainen meistä tekee virheitä.

Uusimmat artikkelit

5.12.2019 | Tutkimus ja koulutus

Avaruusalan innovaatiot tukevat ilmastonmuutoksen torjuntaa

Ilmastonmuutoksen torjunta, kestävä kasvu, avaruuden kestävä käyttö ja arktinen alue, eli Suomen EU-puheenjohtajakauden keskeiset viestit, olivat vahvasti esillä European Space Week –tapahtuman ohjelmassa 3.-5. joulukuuta Helsingissä.

5.12.2019 | Alan Uutiset

Konecranes vahvistaa markkina-asemaansa Kaakkois-Aasiassa ostamalla MHE-Demagin

Konecranes vahvistaa markkina-asemaansa nopeasti kasvavilla Kaakkois-Aasiassa ostamalla MHE-Demagin. Yritysosto kasvattaa Konecranesin liikevaihtoa Aasian ja Tyynenmeren alueella noin 30 prosenttia. Kaupan odotetaan toteutuvan 2.1.2020.

TUKES: Sähkötöiden johtajilla ja käytön johtajilla on ryhdistäytymisen paikka

Sähkölaitteistojen varmennus- ja määräaikaistarkastuksissa on ilmennyt asennuksiin liittyviä puutteita. Turvalllisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) kehottaa sähkötöiden johtajia ja käytön johtajia tehostamaan toimintaansa ja valvomaan annettujen ohjeiden noudattamista. Käyttöönottotarkastukseen on keskityttävä huolellisesti. Huolto- ja kunnossapito-ohjelmaa pitää noudattaa. Tukes ryhtyy valvomaan käytön johtajien toimintaa entistä tiiviimmin mm. dokumenttivalvonnan keinoin.

Posti raivaa esteitä digitalisaation tieltä - SisuID-pilotti asiakkaiden tunnistamiseksi verkossa ja kivijalassa

Posti osallistui digitaalisen identiteetin käyttöä edistävän hankkeen pilottiin. Uusi tunnistusmenetelmä tekisi Postin digitalisaatiotavoitteista helpommin saavutettavia.

Puhtaiden osien merkitys sähköautoteollisuudessa haastaa laitetoimittajat

FinnSonic Oy on saanut historiansa suurimman ultraäänipesulinjatilauksen. Noin kahden miljoonan euron arvoinen linja toimitetaan keväällä 2020 Saksaan sähköautoteollisuuden tarpeisiin.

Teollisuuden tarkastukset kustannustehokkaasti ja turvallisesti

Viasor Oy palkittiin Teknologia 19-tapahtuman yhteydessä Kunnossapitoyhdistys Promaint ry:n ja Suomen Messusäätiön vuoden 2019 yritysinnovaatiopalkinnolla. Lokakuussa 2018 perustettu yhtiö on kehittänyt droneja hyödyntävän ratkaisun vaikeasti lähestyttävien kohteiden, kuten säiliöiden, kunnon tarkastukseen. Droneilla tehtävät seinämän paksuusmittaukset mahdollistavat käsin suoritettuja mittauksia laajemman otannan kustannustehokkaalla ja turvallisella tavalla.

8.11.2019 | Kumppaniartikkeli

KL-Lämmön osaaminen tulppaa teollisten laitteiden rahareiät

Teollisuuden järjestelmissä kiertää nesteiden lisäksi yllättävän paljon rahaa. Ainakin kun ajatellaan Motivan takavuosina vetämää energiatehokkuuden tutkimusta, jonka mukaan tehoton lämmönsiirto aiheuttaa suomalaisille teollisuusyrityksille 500 miljoonan euron vuosittaiset kustannukset. Tässä on suurten kiinteistöjen omistajille taas yksi hyvä syy pitää järjestelmät kunnossa.